신경성형술 수술비 부지급, 가입 약관을 다시 확인해 420만 원을 지급받았습니다

경추 추간판탈출증으로 신경성형술을 받은 뒤 보험회사는 보험약관상 수술 정의에 해당하지 않고 회사 내부의 1회 인정 기준도 넘었다는 이유로 보험금을 지급하지 않았습니다.

부지급 사유를 그대로 받아들이기 전에 고객이 실제 가입한 약관에 그 제한이 적혀 있는지, 진료기록상 시행된 치료가 어떤 내용인지 다시 확인했습니다.

무엇을 다시 확인했나

• 가입 약관의 수술 정의
• 반복수술과 횟수 제한 조항
• 수술기록지·진단서·수술동의서
• 진료비 세부내역서에 나타난 실제 시술 내용
• 보험회사가 제시한 내부 기준이 가입 약관에 기재돼 있는지

처리 기록

1. 7월 22일 신경성형술 시행
2. 8월 4일 수술 정의 불충족 등을 이유로 부지급
3. 8월 9일 약관 분석 재심사 자료 제출
4. 8월 16일 보험회사 보상 담당자와 적용 기준 확인
5. 8월 27일 최종 420만 원 지급

기록된 결과

수술기록지·진단서·수술동의서·진료비 세부내역서를 다시 확인해 재심사를 요청했고, 이번 고객은 최종 420만 원을 지급받았습니다.

핵심은 일반적으로 신경성형술이 언제나 수술비 대상이라는 뜻이 아닙니다. 보험회사가 말한 제한이 해당 고객의 가입 약관에 실제로 들어 있는지를 확인했다는 점입니다.

고객의 청구 과정과 지급 결과를 개인정보가 드러나지 않도록 재구성했습니다. 같은 시술이라도 가입 시기·상품·수술 정의·반복수술 조항과 의무기록에 따라 결과가 달라질 수 있습니다.